設置（変更） 添付書類 産業廃棄物処理業に関する申請書及び届出書等の様式 | 岡崎市ホームページ

様　式（省令第十一条第六項第六号関係）

処理施設の設置及び維持管理に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類

内　　　訳 金　　　　　額（千円）

設 置 及 び 維 持 管 理 に 要 す る 資 金 の 総 額

土

事務

所

施設整備 費理

維持管理 費

その

他

調

達

方

法

自己資 金 借　入　 金

（借入先名） （　　　　　　）

その

他

増　　　　資

備考　　内訳欄の事項については、事業計画に応じ適宜変更すること

様　式（省令第十一条第六項第八号関係）

資 産 に 関 す る 調 書（個人用）

資産の種別 内　　容 数　　量 価格、金額（千円）

現金預金 有価証券 未収入金 売掛 金 受取手形 土　　地 建　　物 備　　品 車　　両 その 他

資　　　産　　　計

負債の種別 内　　容 数　　量 価格、金額（千円）

長期借入金 短期借入金 未払 金

預り 金 前受 金 買掛 金 支払手形

その 他

負　　　債　　　計

様　式（省令第十一第六項第十一号関係）

誓　約　書

　申請者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第

14

条第５項第２号イからヘに該当しない

者であることを誓約します。

平成　　年　　月　　日

　　　　　　申請者

　　　　　　　住　所

　　　　　　　氏　名

　　　　　　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　　　　　印

（宛先）岡　崎　市　長

産業廃棄物処理施設設置（変更）許可申請に係る規制法令の確認状況票

日 欄※

平成　年 　月　日

岡崎市都市整備 部都市計画課　 他

担当： 電話：

岡崎市水と 緑・歴史と 文化のまち

づくり条例 　他

別添参照

（協議結果通知書等のコピー）